批評DRG制度 / eaton

批評DRG制度 / eaton

對於大家批評DRG制度，我的疑問是：

1.健保署有分很多種情境計費，同病同價的講法會不會過於簡化？

2.很多人說DRG制度是為降低成本，會不會言過其實？就已實施401個項目，依健保署統計，在414家醫院中，有326家醫院獲得的給付增加，86家減少，2家無影響，如此能降低成本嗎？再者，減少的那86家是碰到重症，或是技不如人造成的？我們一昧反對，會不會助長那些落後醫院？

3.健保署提供2014年統計資料，住院天數下降3.7%；出院後同日轉至他院比率為0.7%，下降12.3%，而3日內再急診率則為2.1%，也下降7%，另14日內再住院率為3.8%，則下降6.9%，顯示疾病照護成效進步。這個統計有問題嗎？

4.我同意不應實施不恰當的制度，但不能只挑某項批評，甚至反科學不提實際參考數字，這樣永遠沒有改革的一天。依我個人觀察，大型教學醫院故意做不必要的檢查，故意拉長不必要的住院是經常的事，不做DRG，請問有更好的做法嗎？

本制度已實施401項，新的制度也不是全面實施，總費用預計占所有住院費用58%。我以為，這種制度實施的代價不高(不像開放中資的不可逆)，再試試看又何妨，不然我推斷，新政府上台恐怕也不能做甚麼新事？

………………..
有位醫護人員提出看法，照登如下：

前一句說不能反科學不提實際參考數字，下一句說『依我個人觀察』，大型教學醫院故意做不必要的檢查，故意拉長不必要的住院是經常的事。如果要講科學，根據證據力量(Strength of Evidence)，最低等的Leve lV是專家意見(Expert opinion)，搭配您第一句聲明的『我不是專家』，很抱歉，您的觀察從科學的證據力來說根本不入流，毫無參考價值。

至於您還要問是給付增加的醫院技不如人嗎？是統計有問題嗎？許多反對的意見開宗明義都告訴你，這會增加醫療人球，只要病情過於複雜，鐵定知道會超過DRG給付金額，就會以能力不足為由，要求其轉診至不能轉診的醫學中心、或有不忍病人受苦的醫師手上。這些無奈承受的醫院就是你用輕蔑的口氣懷疑是否技不如人的醫院。

我只收輕症（會賺錢）的病人，帳面上出院當日轉至他院比率、3日內再急診率、14日內再住院率當然好看，原本不好看的數據早就被踢出統計的母群體了。這跟DRG一樣，不是未來式，是現在進行式；同時也是目前大部分擔憂的聲音。所以很明顯地您根本對DRG上路後的狀況毫不瞭解，也沒有參考任何一篇反對意見，只是看著健保署為自己辯護公布的數據就照單全收。毛澤東說：「沒有調查，就沒有發言權。」還好我們不是活在他統治下的國度，沒有調查也能發言的。
………….
我的回覆

感謝您的回饋。我回覆您的見解。

1.我認為，自由是普世價值，毛澤東是極權主義者，他的話只能聽聽。去年訪台的哈佛法學學者桑思汀(Cass R. Sunstein)在中研院法研所的一場講座：極端主義與言論自由(Extremism and Freedom)提到言論自由的四大價值，我認為那些價值所帶來的正面效果高於負面，所以恕不認同「沒有調查，就沒有發言權」這類的講法。再者，我的發言採用疑問句：當虛無假設的命題，提供大家檢定，若可以拿出證據否定，我的結論就有問題，用意如此而已。

2.我不是這個政策領域的專家，閱讀的資料又很有限，為什麼還要發表看法？因為我讀到的反對意見都沒有針對官方的說帖提出質疑，只是一昧講醫療人球(註)，反倒是官方提出解釋沒有人球問題。經驗告訴我，這類的對談沒有對焦，如何能讓官方退讓？如此能解決問題？
註：您提到官方統計資料不是來自母體，只適用於輕症，所以官方資料說服力當然不足，甚至可能有問題，這我之前不知道。

DRG政策的討論，我建議參考桑思汀名著：《推力》及《剪裁歧見》。書裡面的討論都涉及到「如何打造一個更好的政府機制」：以最少的成本和風險，獲得最佳的效益。為達到這樣的目的，政府必須做出精確的「成本效益分析」。有了嚴謹的政策分析模型，輕症重症的效果都可以反映出來，而不會像現在主管機關拿輕症證據，醫界講重症的人球。

台灣的醫療人員很優秀，要進行DRG政策的成本效益分析或許不難，問題在於模型裡的參數要嚴謹及完整，不然也會落入效度信度的問題。這需要多聽大家的意見，而不是某些專家自以為是，因為專家不盡然知道所有的參數、參數間的交互作用，以及時間落後效果。台灣過去專家的話之所以不能全然相信，自傲不謙卑是重要的原因之一。

我提到：「大型教學醫院故意做不必要的檢查….」云云，我可以同意：「我的觀察從科學的證據力來說根本不入流」，但我不同意「毫無參考價值」，因為那些觀察是我個人在兩家台北市排名前面的大型教學醫院的親身體驗(小型醫院不就更令人擔心？)，若那些考量不納入模型分析，很抱歉，我只能說，政策的成本效益分析也只是另一場「數字遊戲」而已。