某天，幾年前的老患者來診間。她很久沒來門診了。她除了有主動脈瓣狹窄的心臟病，不知被哪位醫生診斷有憂鬱症。可是每次她來診間，都笑嘻嘻的，一臉天真。當時，我常跟她兒子開玩笑：這是哪門子憂鬱症？那時她可以和我們對答，我們笑，她也笑了。
可如今，她80歲，失智了。我問她兒子，怎麼這麼久沒來？她兒子說，之前主動脈瓣鈣化狹窄，血壓高得很高、低得很低……「所以？」我問。所以，有人建議去做瓣膜置換手術。而現在，患者失智了，不聽安撫，會亂吼亂叫，帶出門有困難。
這手術是2、3年前完成的，只要在鼠蹊部開一個小傷口，將瓣膜支架的導管放入股動脈，在血管攝影的透視引導下，一路送達主動脈瓣的位置，瓣膜即置換完成。可是，她70幾歲的時候，不是說不想再挨刀嗎？所以我們達成不開刀的共識。而且患者在未達80歲時，做手術要自費100多萬。
我的疑問是，要手術除了要有錢，還要有症狀，才需要處理。她有嗎？她兒子講不清楚。我可以想像得到，意願一半是出自家屬的孝心，一半是醫師的勸說助攻吧？
現在，患者失智了，由3個兄弟的家人帶著外傭輪流照顧。不知道這樣的決定到底是好是壞？就算心臟瓣膜嚴重狹窄，可是患者高齡，沒有不舒服，最終的命運就是猝死。坦白講，不開刀也是一種選擇，每個老年人都要選一個方式離開世界，讓患者長壽到失智，實在太無奈。
我們人的器官，再怎麼保養，就是活不過100年。整修完這個，整修那個。最不能修的是腦袋。她的兒女就是被傳統孝道觀念束縛了，這種問題要早接觸訊息，並且及早建立共識。
老患者在位子上驚恐而忸怩不安的問：「這是哪裡！？我們要回家了嗎！？」雖然她兒子像哄孩子耐心地回答，可是她還是反覆問個不停，看了很心酸。
我覺得她錯過離開世界最好的時機點。一個從以前就認識、笑嘻嘻的患者，到現在到陌生環境就驚惶不安的老人，我不禁要問：接下來的生活品質在哪裡？家屬的生活品質在哪裡？患者的長壽是醫師的榮耀還是恥辱？
既知花會凋謝，何不接受人的自然衰亡？花會謝，才是美。好好過日子吧！生命結束離開地球時，帶著足夠的回憶就夠了。
醫學小教室
主動脈瓣狹窄會造成心壁增厚、心肌供氧不足、心絞痛等症狀，還會進一步造成心衰竭。研究指出，出現心絞痛的症狀，平均壽命4年；出現暈倒，剩2年，出現心衰竭，剩不到1年。
手術矯正是在患者有症狀時才考慮，沒有症狀的患者，除了超音波看到瓣膜明顯狹小 (<0.6平方公分 ) ，還要伴隨心臟功能下降和主動脈瓣前後壓力過大，才考慮替患者手術。
近年來醫學進步，「經導管主動脈瓣瓣膜置換術」標榜無須開胸，利用導管經由主動脈送達心臟置換。這無疑是高風險患者的福音，但成本高、健保沒有給付而未普及。
老年醫療有一個很重要的問題是：醫療手段將在何時停止，以免患者進入不自主生活的階段？（例如：失智、仰賴呼吸器、長期臥床的生活）長期照護會讓患者和家屬生活品質下降，對任一方都不公平。
醫者要審慎考慮患者需要什麼。因為這就是自己的將來，到時我們希望有怎樣的老年醫療照顧呢？（本文摘自張玉蓮著，《心臟外科女醫的機智生活》，原水出版）
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