糖尿病在台灣治療的現況與展望 / 戴東原醫師

糖尿病在台灣治療的現況與展望 / 戴東原醫師

糖尿病盛行率與發病率在30-40歲以上者盛行率10%，折合總人口約4%左右，估計全台灣約有90萬糖尿病人口。依據1998年的健保資料的分析，總共有53.6萬接受藥物治療的糖尿病人，佔總被保險人的2.62%。換句話說，在估計總數為90萬病人當中，被診斷且在服藥的病人佔60%，未被診斷40%，這與先進國家相比，診斷率已相當接近了。年發病率30歲以上者0.9%~1.8%，總人口年發病率0.5~1%，每年發病的糖尿病人至少有11萬，數目相當驚人。

1998年10月到11月，我們曾經做一次檢查，遍佈台灣的25所大型醫院，包括台大醫院在內，每一醫院隨機抽樣，經治療一年以上病例各100件，總共2440例當中，第一型糖尿病人佔2.8%，第二型病人佔97.1%，平均糖化血色素8.1%，早飯前血糖160mg/dl，與同時調查其他11個亞太國家相比，在病人控制成績上，我們名列第一。藥物治療的分析中口服降糖劑者75%，合併使用口服降糖劑及胰島素者佔10.2%，單用胰島素者13.7%。總結來說，在醫院治療病人接受胰島素注射者佔24%。 健保資料的分析：口服降糖劑88%，合併使用口服降糖劑及胰島素者佔5%，單用胰島素者7%，合計接受胰島素者12%，為醫院病人的一半。

糖尿病治療的展望

第一型糖尿病：又稱幼年型糖尿病，由於自體免疫作用，胰島素分泌完全受到破壞。如何來恢復如同正常人的胰島素分泌，就是治療第一型糖尿病努力的目標。

(1)胰島素劑的改善：最近有多種吸收快，作用時間短的胰島素推到臨床使用。這種胰島素注射後馬上可以吃飯，不但方便，同時更重要的是合乎正常人吃飯時胰島素分泌的型態，有助於改善糖尿病的控制。(2)胰臟移植 (3)胰小島移植:在本世紀排斥藥物的發展，一定會使得移植的成績改善，但是提供可移植的來源很少，無法期待以20世紀的老方法來徹底解決第一型糖尿病人的問題。(4)人工胰臟:在20世紀很多專家就致力於人工胰臟的研發。因為以目前治療方式，如果要把糖尿病控制得好，來減少合併症的發生，最麻煩也是最可怕的就是引發低血糖。人工胰臟就是靠葡萄糖感受器（Glucosesensor）來測定皮下組織的葡萄糖，由此推算血糖濃度，經由電腦程式來控制胰島素的釋放量，而達到控制血糖的目標。這種非侵襲性的儀器不但減少病人的痛苦，促進血糖控制，同時也減少低血糖的發生，在本世紀初這種性能良好的人工胰臟，有希望上市，為第一型糖尿病帶來了福音。

第二型糖尿病：

第二型糖尿病發生的原因相當複雜，最重要的原因為胰島素的目標器官像肌肉、脂肪、肝臟對胰島素作用有抗拒性，另外胰小島的β-細胞分泌胰島素也發生故障。這幾十年糖尿病人就是靠目前還在使用的黃醯尿素劑、雙胍類及胰島素來治療。這些藥是好藥，但是沒有辦法把糖尿病人代謝的偏差完全矯正過來，同時在藥物使用當中β-細胞分泌胰島素的功能還會繼續惡化下去。因此糖尿病人的特異性病變如視網膜病變、腎臟病變及神經病變，非特異性病變像中風、心臟病、下肢血管的硬化、白內障等，繼續造成病人的痛苦及生命的威脅。有鑑於此，從20世紀的末葉，許多廠商致力於治療糖尿病新藥的研發，同時成績也不錯，像Acarbise可以抑制澱粉分解，減少葡萄糖的吸收，Repaglinide雖然藥物作用也是促進胰島素的分泌，但是胰島素的分泌接近正常人的型態，集中於飲食後的3小時，降血糖作用不錯，同時低血糖的發生也減少。以上兩種藥物已經在台灣通過臨床試驗，並且已經獲得使用執照。但是由於價錢問題，健保病人還不能使用，令人覺得相當遺憾。3年前上市的胰島素感受劑，有減少胰島素抗拒性的作用。可惜由於降糖作用不能加上肝臟副作用，使用國家以美國、日本為主。這一類藥物目前在台灣試用的有兩種Pioglitazone及Rosiglitazane。如果順利通過試用，將是治療糖尿病的生力軍。在本世紀中還會出現的降糖劑，包括肝臟製造葡萄糖的抑制劑，脂肪溶解抑制劑以及吸收脂肪酸氧化抑制劑。如果這些藥能夠順利通過考驗，可用來臨床治療化，第二型糖尿病的治療將會完全改觀。

合併症的治療

針對糖尿病特異性病變，除了血糖控制以外，也有透過其他管道來促進合併症改進的藥物。雖然目前效果有限，但是抑制視網膜血管增生，促使神經生長的nervegrowthfactor等新藥，必定在本世紀中會有開發的成果。透過更嚴格的控制血壓（控制在130/85以下），減低脂肪與蛋白質的攝取，更嚴格控制血脂肪（將膽固醇控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白的膽固醇在130mg/dl以下），可減少中風，心臟血管合併症的發生。

基因治療

(1)預防第一型糖尿病
由於與第一型糖尿病發病有關的基因甚多，無法像單一基因突變發生的遺傳疾病一樣，置換一個對偶基因即可預防。自體免疫攻擊目標為製造胰島素的β-細胞，以胰島素注射來增加第一型糖尿病高危險群對破壞β-細胞的抵抗力，為目前基因治療的一種方法，透過增加可減低β-cell內氧化氮自由基的酵素活性，也有助於保護β-細胞。
(2)β-細胞的再生
第一型糖尿病通常發病時，β-cell所剩無幾，此時再來預防當然無效。這時就需要透過種種生長因子來促使胰島素內細胞轉變為β-cell。或是將肝細胞或腦下垂體細胞以基因工程賦予製造胰島素功能，另外將β-細胞賦予製造人胰島素功能，並大量製造，亦是大家努力的目標。

台灣地區糖尿病醫療照護的革新

(1)行為科學的引進:在病人的所有行為中，無論是病人或是醫護人員都有共識以飲食最為困難，其次為運動、服藥是合作度較高的一項。我們在追蹤過程主要是依靠HbA1c值，只能告訴我們病人的控制不好，但是什麼做的不好，就必須靠行為的評估。不幸的是臨床上大家注意的是病人的生物狀況，耗時、昂貴但侵襲性的檢查或治療大家認為是理所當然，大致上都會接受。但是對病人行為的評估，如果不是簡單、省錢及方便，通常都不愛採用，這是非常錯誤的。單單衛教是不夠的，我們必須要多給予關心、支持、督導來加強病人的自我處置能力，讓病人免於憂鬱。只有醫療保險單位瞭解行為科學的重要性，並於給付上適當反應，否則光喊重視的口號，無濟於事。同時，在臨床應用方面多給一點研究經費，加強這方面的技巧。

(2)制度的大幅改善:目前的醫療行為對慢性病的防治最為不利。幾乎所有的病人集中於大醫院，耗時、耗錢又達不到理想的控制，這是我們目前面臨的困境。回歸到英國、加拿大、澳洲的家庭醫師訓練制度，讓病況較輕，沒有合併症的糖尿病人以及其他慢性病人在基層醫療單位再度能受到家庭式的治療是我們必須努力的目標。

(3)糖尿病的預防　優質的生活方式是預防佔達糖尿病97%的第二型糖尿病的良策。預防雖然辛苦（改善生活方式或藥物），但比得了病再來治療，省錢又省力。